Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
8C_402/2008
Urteil vom 16. Oktober 2008
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Bundesrichterin Leuzinger,
Gerichtsschreiberin Fleischanderl.
Parteien
Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz, Postfach, 8085 Zürich,
Beschwerdeführerin, vertreten durch
Rechtsanwalt Peter Jäger, Magnolienstrasse 3, 8008 Zürich,
gegen
P.________, Bächlerstrasse 49, 8802 Kilchberg ZH,
Beschwerdegegnerin, vertreten durch
Rechtsanwalt Dr. Hansjürg Lenhard, Engimattstrasse 11, 8002 Zürich.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 20. März 2008.
Sachverhalt:
A.
Die am 6. Mai 1941 geborene P.________, seit 1. Januar 2001 als Bankangestellte bei der Firma X.________ tätig und dadurch bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft (nachstehend: "Zürich") u.a. obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, stürzte am 22. Mai 2004 auf einer Rolltreppe und zog sich dabei einen Rippenbruch sowie eine Verletzung des rechten Daumens zu. Letztere musste nach erfolgloser konservativer Behandlung am 17. September 2004 operiert werden. Der behandelnde Arzt attestierte vom 22. bis 31. Mai 2004 und - als Folge der Daumenoperation - vom 17. September bis 24. Oktober 2004 eine Arbeitsunfähigkeit. Nachdem das Arbeitsverhältnis mit Erreichen des ordentlichen AHV-Rentenalters Ende Mai 2004 beendet worden war, verneinte die "Zürich" einen darüberhinausgehenden Taggeldanspruch der Versicherten, da es infolge der ordentlichen Pensionierung ab 1. Juni 2004 an einer Verdiensteinbusse fehle, welche zwingende Voraussetzung für die Leistungsausrichtung bilde (Verfügung vom 25. Juli 2005). Daran wurde auf Einsprache hin mit Entscheid vom 14. März 2006 festgehalten.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids mit der Feststellung gut, dass P.________ für die Zeit vom 17. September bis 24. Oktober 2004 Anspruch auf UVG-Taggelder habe (Entscheid vom 20. März 2008).
C.
Die "Zürich" lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids beantragen; eventualiter sei die Sache an das kantonale Gericht oder den UVG-Versicherer zurückzuweisen, damit diese Abklärungen betreffend einer Überentschädigung vornähmen und hierauf neu entschieden.
P.________ und das Bundesamt für Gesundheit (BAG) lassen auf Abweisung der Beschwerde schliessen.
Erwägungen:
1.
1.1 Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und
1.2 Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und
2.
Unter den Verfahrensbeteiligten nach Lage der (medizinischen) Akten zu Recht unbestritten ist, dass die Beschwerdegegnerin - als Folge der am 17. September 2004 auf Grund der Sturzverletzung notwendig gewordenen Operation am rechten Daumen - auch nach dem 31. Mai 2004, bis zu welchem Zeitpunkt die Beschwerdeführerin Taggeldleistungen erbracht hatte, an auf den Unfall vom 22. Mai 2004 zurückzuführenden, die Arbeitsfähigkeit namentlich vom 17. September bis 24. Oktober 2004 einschränkenden Gesundheitsstörungen litt. Streitgegenstand bildet die Frage, ob nach Eintritt der Pensionierung (Ende Mai 2004) und damit einhergehender Aufgabe der Erwerbstätigkeit noch Anspruch auf Taggelder besteht.
2.1 Gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person, die infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig ist, Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod des Versicherten (Art. 16 Abs. 2 UVG). Als arbeitsunfähig im Sinne von Art. 16 Abs. 1 UVG gilt eine Person, die infolge des Gesundheitsschadens ihre bisherige Tätigkeit nicht mehr, nur noch beschränkt oder nur unter der Gefahr, ihren Gesundheitszustand zu verschlimmern, ausüben kann. Diese Definition gilt in allen Zweigen der Sozialversicherung (BGE 130 V 35 E. 3.1 S. 36 f. mit Hinweisen).
2.2 Im von der Vorinstanz ausführlich zitierten BGE 130 V 35 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht - in Anlehnung an BGE 114 V 281 E. 3b S. 285 - festgestellt, dass ein vorzeitig pensionierter Versicherter, der während der Nachdeckungsfrist des Art. 3 Abs. 2 UVG einen Unfall erleidet, mangels eines Erwerbsausfalls keinen Anspruch auf Taggelder der Unfallversicherung hat. Vorliegend verneint die Beschwerdeführerin unter Bezugnahme auf das genannte Urteil einen Taggeldanspruch der Versicherten über Ende Mai 2004 hinaus mit der Begründung, ab Eintritt des AHV-Rentenalters sei keine Verdiensteinbusse mehr gegeben, wenn, wie im hier zu beurteilenden Fall, nicht von einer bei intakter gesundheitlicher Situation auch nach Erreichen des ordentlichen Rentenalters ausgeübten Erwerbstätigkeit ausgegangen werden könne.
2.3 Das Bundesgericht hatte Gelegenheit, sich im Urteil BGE 8C_682/2007 vom 30. Juli 2008 (nachstehend: BGE 8C_682/2007) in einem ähnlich gelagerten, die nämliche Vorinstanz betreffenden Fall - der UVG-Versicherer hatte Taggeldleistungen, die einer im Zeitpunkt des Unfallereignisses erwerbstätigen und daraufhin dauerhaft arbeitsunfähigen versicherten Person ausgerichtet worden waren, mit Erreichen des ordentlichen AHV-Rentenalters eingestellt - wie folgt zu äussern:
"5.3 Der Taggeldanspruch knüpft, wie sich aus dem Wortlaut von Art. 16 Abs. 1 UVG ergibt, an das während der Versicherungsunterstellung eingetretene Risiko (Unfall, unfallähnliche Körperschädigung, Berufskrankheit;
5.3.1 Der Auffahrunfall vom 18. Juli 2003 hat sich unbestrittenermassen zu einem Zeitpunkt ereignet, in welchem die Versicherte noch erwerbstätig war. Die unfallbedingten Beschwerden führten zu einer anhaltenden Arbeitsunfähigkeit, die - im Unterschied zum Sachverhalt, der BGE 130 V 35 zugrunde lag - einen Verdienstausfall bewirkte und Versicherungsleistungen des Unfallversicherers in Form von Taggeldern auslöste. Da, wie hievor dargelegt, das System der obligatorischen Unfallversicherung hinsichtlich der Taggeldzahlungen auf einer grundsätzlich abstrakten Berechnungsmethodik beruht (vgl. RKUV 1999 Nr. U 340 S. 404, E. 3b; Urteil U 139/04 vom 1. September 2004, E. 3.2), d.h. das Taggeld, mit Ausnahme gewisser Sonderfälle (Art. 15 Abs. 3 Satz 3 UVG in Verbindung mit Art. 23 UVV), nach Massgabe des vor dem Unfall erzielten und nicht auf der Grundlage des entgangenen Verdienstes bemessen wird (Art. 17 Abs. 1 UVG und Art. 22 Abs. 3 UVV), vermag entgegen der Betrachtungsweise der Beschwerdeführerin der Umstand, dass die Versicherte während des Taggeldbezugs anfangs Dezember 2004 ins AHV-Rentenalter eingetreten ist und damit, vorbehältlich einer darüber hinaus ausgeübten erwerblichen Tätigkeit, ab diesem Moment keine durch das versicherte Ereignis (Unfall) bzw. die dadurch verursachte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit hervorgerufene Verdiensteinbusse mehr vorlag, an der Anspruchsberechtigung nichts zu ändern. Dass ein einmal entstandener Anspruch auf Taggeldleistungen mit Dahinfallen des nachgewiesenen konkreten Verdienstausfalles (hier zufolge Pensionierung) enden soll, ist in Art. 16 Abs. 2 Satz 2 UVG nicht vorgesehen und käme deshalb einer gesetzgeberisch weder auf Grund der aktuellen Rechtslage (in diesem Sinne auch: Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Basel/Genf/München 2007, Rz. 159 und Fn 306) noch de lege ferenda beabsichtigten faktischen Befristung dieser Leistungsart gleich. Wie die Vorinstanz zutreffend erwogen hat, schlägt der Bundesrat im Rahmen der Revision der UVG-Gesetzgebung vielmehr vor, das Prinzip der abstrakten Berechnung des Taggeldes im Gesetz zu verankern, um der Gefahr von Versicherungslücken sowie erheblichen administrativen Problemen vorzubeugen. Der höchstrichterlichen Rechtsprechung (gemäss BGE 130 V 35) soll lediglich insofern Rechnung getragen werden, als eine Sonderregelung für Personen vorgesehen ist, welche vor dem Unfall in den Ruhestand getreten sind (Vernehmlassungsvorlage, S. 15 f. und 25 f.).
Der Taggeldanspruch besteht nach dem Gesagten im vorliegenden Fall so lange, als die Beschwerdegegnerin die volle Arbeitsfähigkeit nicht wiedererlangt hat oder die Heilbehandlung nicht abgeschlossen ist (Art. 16 Abs. 2 Satz 2 UVG). Eine Änderung der langjährigen diesbezüglichen Praxis der Unfallversicherer bedingte im Übrigen, worauf das BAG in seiner letztinstanzlichen Vernehmlassung vom 18. Januar 2008 zu Recht hinweist, vorab einer entsprechenden Prämienanpassung, da die versicherten Personen für das Unfalltaggeld bereits vollumfänglich im Voraus Prämien bezahlen (vgl. dazu auch Riemer-Kafka, a.a.O., S. 81 in fine). Eine Abkehr im von der Beschwerdeführerin befürworteten Sinne wäre - jedenfalls vor dem Hintergrund der bestehenden Gesetzeslage - als systemfremde Massnahme zu werten.
5.3.2 Aus den von der Beschwerdeführerin erwähnten Urteilen U 97/06 vom 24. November 2006, E. 2.2, und U 318/05 vom 20. Januar 2006, E. 2.2.1, kann sodann nichts zu ihren Gunsten abgeleitet werden. Während im erstgenannten Urteil lediglich bekräftigt wurde, dass in Fällen, in welchen eine versicherte Person bereits aus unfallfremden Gründen vollständig invalid ist, kein Raum mehr für eine (zusätzliche) unfallbedingte Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit besteht, hielt das Eidgenössische Versicherungsgericht in U 318/05 fest, einzig wenn - wie in dem in BGE 130 V 35 veröffentlichten Fall - eine dauernde unfallfremde Ursache (für den Erwerbsausfall) vorliege, entfalle ein Taggeldanspruch gegenüber der Unfallversicherung gänzlich. In BGE 130 V 35 wurde ein Taggeldanspruch indessen, wie bereits ausgeführt, entgegen der hier zu beurteilenden Fallkonstellation verneint, weil im Zeitpunkt des Eintritts des versicherten Ereignisses infolge Pensionierung keine Erwerbstätigkeit mehr bestand und die durch den Unfall bewirkte Arbeitsunfähigkeit keine Verdiensteinbusse auslöste. Ferner bedurfte die Frage, wie in Anbetracht von BGE 130 V 35 mit dem Taggeldanspruch während einer beruflichen Eingliederung zu verfahren sei, im Urteil U 58/07 vom 22. Oktober 2007 keiner näheren Prüfung, da es im Lichte der Akten feststand, dass die Versicherte in der Ausbildung nicht wesentlich beeinträchtigt war (E. 2.3.1 des erwähnten Urteils; wohl eher verneinend: Frésard/Moser-Szeless, a.a.O., Rz. 151 in fine und 159). Auch aus dem Urteil 4A_348/2007 vom 19. Dezember 2007, namentlich dessen E. 3.3.1 - 3.3.3, lassen sich schliesslich keine Rückschlüsse im von der Beschwerdeführerin vertretenen Sinne ziehen, hätte die versicherte Person in jenem Fall doch ohne Krankheit nach der Pensionierung weitergearbeitet und daher einen Erwerbsausfall erlitten. Im Übrigen wäre dem besagten Urteil die unmittelbare Anwendbarkeit bereits infolge des Umstands abzusprechen, dass privatversicherungsrechtliche Krankentaggelder und nicht Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung im Streite standen."
2.4
2.4.1 Die hier zu prüfende Sachlage unterscheidet sich nur insofern von den BGE 8C_682/2007 zugrunde liegenden Verhältnissen, als der Versicherten ärztlicherseits vom 22. (Unfalltag) bis 31. Mai 2004 (Erreichen des AHV-Rentenalters) und danach erst wieder für einen Zeitraum nach der Daumenoperation (vom 17. September bis 24. Oktober 2004) eine Arbeitsunfähigkeit bescheinigt worden war. Diesem Umstand kann indessen, wie bereits das kantonale Gericht einlässlich und in allen Teilen zutreffend dargelegt hat, im vorliegenden Kontext keine entscheidrelevante Bedeutung beigemessen werden. Vielmehr ist unbestritten, dass für den operativen Eingriff, welcher notwendig geworden war, weil die vorab angewandte konservative Behandlungsmethode keinen Erfolg gezeitigt hatte, und damit auch für die zweite, dadurch bedingte Leistungsunfähigkeit der Sturz vom 22. Mai 2004 verantwortlich zeichnete. Würde der Taggeldanspruch der Beschwerdegegnerin in casu einzig mit dem Argument verneint, die diesen ab 17. September 2004 begründende, unstreitig auf ein Unfallereignis vor Erreichen des AHV-Rentenalters zurückzuführende Arbeitsunfähigkeit sei in einem Zeitpunkt erneut eingetreten, in welchem die Versicherte bereits pensioniert gewesen sei, hätte dies im Ergebnis eine gemäss BGE 8C_682/2007 unzulässige Befristung des Taggeldanspruchs bis zur Pensionierung zur Folge.
2.4.2 Was in der Beschwerde vorgebracht wird, vermag zu keinem anderen Ergebnis zu führen.
2.4.2.1 Soweit die Beschwerdeführerin zur Untermauerung ihres Standpunktes, wonach der Anspruch auf Taggeld stets einen Erwerbsausfall voraussetze, auf die Urteile U 58/07 vom 22. Oktober 2007 und U 318/05 vom 20. Januar 2006 Bezug nimmt, kann ohne Weiterungen auf die hievor zitierten, in E. 5.3.2 des BGE 8C_682/2007 wiedergegebenen Ausführungen verwiesen werden. Nichts zu ihren Gunsten kann die Beschwerdeführerin sodann auch aus den von ihr erwähnten Urteilen K 215/05 vom 20. März 2007 und K 57/04 vom 24. August 2004 ableiten. Letzterem lag der Sachverhalt zugrunde, dass eine freiwillige Taggeldversicherung nach KVG entsprechend dem übereinstimmenden Willen der Vertragsparteien über die Vollendung des 65. Altersjahres des Versicherten - und damit über das ordentliche Pensionsalter - hinaus weitergelaufen war und der Versicherte in diesem Zeitraum während der reglementarischen Bezugsdauer von 90 Tagen Taggeldleistungen bezogen hatte; fraglich war unter Überentschädigungsüberlegungen einzig, ob der Versicherte während der Taggeldbezugsdauer eine krankheitsbedingte Erwerbseinbusse erlitten hatte, deren mutmassliche Höhe mindestens dem Taggeld entsprach. Im erstgenannten Urteil war schliesslich der an dieser Stelle ebenfalls nicht weiter interessierende Fall zu beurteilen, ob einer Person, welcher kein Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung zusteht, bei Krankheit Leistungen einer Taggeldversicherung nach KVG ausgerichtet werden können.
2.4.2.2 Was den Hinweis der Beschwerdeführerin auf die künftig geltende Gesetzgebung im Bereich der Unfallversicherung anbelangt, so hält der Bundesrat in seiner Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (Unfallversicherung und Unfallverhütung; Organisation und Nebentätigkeiten der SUVA) vom 30. Mai 2008 (BBl 2008 S. 5395 ff.) ausdrücklich fest, dass das Taggeld bisher grundsätzlich abstrakt berechnet und unabhängig von einem effektiv während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit erlittenen Verdienstausfall gewährt worden sei. Gemäss der jüngsten Rechtsprechung des Bundesgerichts habe indessen ein frühzeitig pensionierter Versicherter, der während der Nachdeckungsfrist gemäss Art. 3 Abs. 2 einen Unfall erlitten habe, mangels Vorliegens eines Verdienstausfalles keinen Anspruch auf Taggeld aus der Unfallversicherung. Die Anwendung dieser Rechtsprechung auf ähnliche Situationen - das Gericht habe diesen Punkt offen gelassen - könne Versicherungslücken und erhebliche administrative Probleme nach sich ziehen. Aus diesem Grund solle der Bundesrat bestimmen, in welchen Fällen der Anspruch auf ein Taggeld auch ohne Vorliegen einer Verdiensteinbusse entstehe (beispielsweise bei Unfällen während der Dauer der Abredeversicherung oder während der 31-tägigen Nachdeckungsfrist; vgl. Art. 16 Abs. 1bis). Das Ende des Taggeldanspruchs werde nicht neu geregelt. Einmal entstanden erlösche der Anspruch wie bisher mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person. Diese Aufzählung sei abschliessend. Ein allfälliger oder mutmasslicher Wegfall der Verdiensteinbusse begründe kein Erlöschen des Taggeldanspruchs (S. 5413). Obwohl daraus keine unmittelbaren Schlussfolgerungen auf die Situation vor dem Hintergrund der bestehenden Gesetzeslage gezogen werden können, bezeugen die zitierten Aussagen doch die bundesrätliche Stossrichtung im Sinne der in BGE 8C_682/2007 verankerten höchstrichterlichen Rechtsprechung. Daran ändert - jedenfalls für die derzeitige rechtliche Situation - weder der Umstand, dass der Bundesrat inskünftig bestimmen soll, in welchen Fällen der Anspruch auf Taggeld auch ohne konkrete Verdiensteinbusse entsteht (BBl 2008 S. 5426 und 5467), noch die Tatsache etwas, dass sich u.a. der Schweizerische Versicherungsverband im Namen der privaten Unfallversicherer dezidiert gegen die bundesrätlich vorgeschlagene Lösung ausspricht (vgl. etwa www.svv.ch/index.cfm?id=9342). Fest steht deshalb, dass - vorbehältlich des in BGE 130 V 35 beurteilten Falles (und allenfalls vergleichbarer, hier indessen nicht abschliessend zu beurteilender Situationen wie während der Dauer der Abredeversicherung gemäss Art. 3 Abs. 3 UVG, bei Unfällen von Arbeitslosen oder im Rahmen befristeter Arbeitsverhältnisse [z.B. Studenten] eingetretenen unfallkausalen Arbeitsunfähigkeiten) - der Nachweis eines konkreten Erwerbsausfalles zur Begründung bzw. Aufrechterhaltung eines UVG-Taggeldanspruchs nicht erforderlich ist.
2.4.2.3 Die von der Beschwerdeführerin angesprochene Überentschädigungsproblematik schliesslich beschlägt nicht den Taggeldanspruch als solchen, sondern die konkrete Festsetzung der Leistungen, worüber die betroffenen Leistungsträger noch zu befinden haben werden. Der darauf basierende Rückweisungsantrag des Unfallversicherers erweist sich mithin als obsolet. Auf die Beschwerde ist insoweit nicht einzutreten.
3.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 Abs. 4 lit. a BGG). Da die Beschwerdeführerin, welche unterliegt, in ihrem Vermögensinteresse handelt (vgl. Art. 66 Abs. 4 BGG; BGE 133 V 642 E. 5 S. 642 ff.), sind ihr die Gerichtskosten aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Sie hat der anwaltlich vertretenen Beschwerdegegnerin eine dem Aufwand entsprechende Parteientschädigung auszurichten (Art. 68 Abs. 2 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 1500.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 16. Oktober 2008
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:
Ursprung Fleischanderl